Radioterapia ou cirurgia no câncer de próstata: como decidir
Poucas perguntas aparecem com tanta frequência no consultório quanto esta: "doutor, é melhor operar ou fazer radioterapia?". Ela costuma vir logo depois do diagnóstico, num momento em que a ansiedade é grande e a vontade de decidir rápido é ainda maior.
A resposta que eu gostaria de poder dar — "esta aqui é a melhor" — não existe. Para o câncer de próstata localizado, cirurgia e radioterapia são duas estratégias consolidadas, com resultados oncológicos comparáveis nos grupos de risco mais comuns. O que muda é o perfil de efeitos colaterais e o que cada caminho abre ou fecha lá na frente. Este texto organiza os elementos dessa decisão.
Duas estratégias, um mesmo objetivo
A prostatectomia radical retira a próstata inteira e as vesículas seminais, geralmente por via robótica ou laparoscópica. É um procedimento único, com internação curta, e a peça retirada é analisada no laboratório — o que fornece o estadiamento patológico definitivo.
A radioterapia destrói as células tumorais com radiação, sem remover o órgão. Pode ser externa (com o paciente indo ao serviço em várias sessões, hoje frequentemente em esquemas curtos de poucas semanas graças ao hipofracionamento) ou por braquiterapia, em que sementes ou aplicadores radioativos são colocados dentro da próstata. Em parte dos casos, sobretudo nos de risco mais alto, a radioterapia é combinada com bloqueio hormonal por alguns meses ou anos.
Eficácia: o que os estudos realmente mostram
O estudo ProtecT, conduzido no Reino Unido, é a melhor evidência disponível sobre esta pergunta, porque sorteou os pacientes entre cirurgia, radioterapia e monitoramento ativo — o que elimina o viés de os casos mais graves irem para um tratamento e os mais leves para outro.
No seguimento de 15 anos, a mortalidade por câncer de próstata foi baixa e estatisticamente semelhante nos três grupos, na ordem de 2% a 3%. A cirurgia e a radioterapia reduziram a progressão e as metástases em relação ao monitoramento, mas não se diferenciaram entre si em sobrevida.
Vale um alerta: circula bastante a afirmação de que a radioterapia teria sobrevida inferior à cirurgia. Esse dado costuma vir de estudos observacionais, em que pacientes mais idosos e com mais doenças associadas naturalmente recebem radioterapia e naturalmente morrem mais — de outras causas. Quando o desenho do estudo controla esse viés, como no ProtecT, a diferença desaparece.
Efeitos colaterais: perfis diferentes, não "melhor" e "pior"
Esta é a parte que de fato costuma decidir a escolha.
Após a cirurgia, a perda urinária é comum nas primeiras semanas e melhora progressivamente na maioria dos homens ao longo de alguns meses, com ajuda da fisioterapia do assoalho pélvico — assunto que detalho no texto sobre incontinência após a cirurgia de próstata. A ereção fica comprometida logo após o procedimento e a recuperação, quando ocorre, é gradual e depende da preservação dos nervos, da idade e da função prévia; escrevi sobre isso em disfunção erétil após a cirurgia de próstata. A ejaculação deixa de existir de forma definitiva.
Após a radioterapia, o padrão é outro. Os sintomas urinários tendem a ser irritativos — ardência, urgência, aumento da frequência — e há também possibilidade de sintomas intestinais, como urgência para evacuar e sangramento retal leve. A incontinência franca é menos frequente do que na cirurgia. Já a disfunção erétil costuma se instalar de forma mais tardia e progressiva, ao longo de um a três anos. Quando há bloqueio hormonal associado, somam-se fogachos, queda da libido, perda de massa muscular e alterações metabólicas.
O que pesa na decisão
Alguns elementos costumam inclinar a balança:
Idade e saúde geral. Homens mais jovens e com boa saúde tendem a se beneficiar da cirurgia, que oferece controle direto e mantém a radioterapia disponível como resgate. Acima dos 70 anos, ou com doenças cardíacas e pulmonares relevantes, a radioterapia evita anestesia geral e o estresse cirúrgico.
Grupo de risco. Em doença de risco intermediário desfavorável ou alto, a radioterapia costuma ser combinada a hormonioterapia; a cirurgia, nesses casos, pode exigir tratamento complementar depois. Entender em qual grupo você está é o primeiro passo — veja o texto sobre estadiamento e Gleason.
Sintomas urinários prévios. Quem já urina mal, com jato fraco e esvaziamento incompleto, tende a tolerar pior a radioterapia. Já quem tem próstata muito volumosa pode ter limitações técnicas para braquiterapia.
Doença inflamatória intestinal ou cirurgia pélvica prévia. Pesam contra a radioterapia.
O que vem depois. Depois da cirurgia, a radioterapia de resgate é um caminho bem estabelecido. O inverso — operar uma próstata já irradiada — é tecnicamente muito mais difícil e tem mais complicações. Essa assimetria é um dos argumentos mais concretos a favor de começar pela cirurgia em pacientes jovens.
Um detalhe prático: o seguimento é diferente
Após a cirurgia, o PSA deve ficar indetectável. Qualquer valor que suba a partir daí é um sinal claro e precoce. Após a radioterapia, a próstata continua no lugar e segue produzindo PSA; o valor cai lentamente ao longo de meses e se estabiliza num patamar baixo, e a definição de recidiva depende de uma elevação em relação a esse patamar. Não é pior — é apenas menos intuitivo, e leva mais tempo até se ter certeza.
Quando surge suspeita de recidiva, exames como o PET-PSMA ajudam a localizar a doença e a orientar o tratamento seguinte.
E se os dois forem possíveis?
Em boa parte dos casos de risco baixo e intermediário favorável, ambos são adequados — e então a decisão passa a ser sua, não apenas do médico. Nesses casos vale conversar com um urologista e com um radio-oncologista, perguntar sobre a experiência da equipe com cada técnica e ser honesto consigo mesmo sobre qual conjunto de efeitos colaterais você toleraria melhor.
Vale também considerar que existem outras rotas. Em doença de baixo risco, a vigilância ativa evita ou adia o tratamento sem prejuízo oncológico. Em casos selecionados de risco intermediário favorável, a terapia focal entrou no cardápio brasileiro em 2026. Nenhuma dessas alternativas substitui as outras — cada uma tem seu lugar.
Uma última observação: pressa raramente ajuda. O câncer de próstata localizado costuma ter crescimento lento, e algumas semanas para buscar uma segunda opinião e organizar a decisão não pioram o prognóstico.
Perguntas Frequentes
A radioterapia é menos eficaz que a cirurgia?
No estudo randomizado com melhor qualidade sobre o tema, o ProtecT, a mortalidade por câncer de próstata em 15 anos foi semelhante entre cirurgia e radioterapia. As afirmações de superioridade de uma sobre a outra costumam vir de estudos observacionais sujeitos a viés de seleção.
A radioterapia causa impotência?
Pode causar, mas com um padrão diferente do da cirurgia: a perda costuma ser mais tardia e progressiva, ao longo de um a três anos. Quando há bloqueio hormonal associado, o impacto sobre a libido é adicional.
Dá para operar depois de fazer radioterapia?
É possível, mas tecnicamente difícil e com taxa maior de complicações. O caminho inverso — radioterapia após cirurgia — é bem mais estabelecido. Essa diferença deve entrar na conversa antes da escolha.
Quantas sessões de radioterapia são necessárias?
Depende do esquema. Os protocolos modernos hipofracionados reduziram bastante o número de sessões em relação ao que se fazia há uma década. O radio-oncologista define o esquema conforme o caso.
Preciso fazer bloqueio hormonal junto com a radioterapia?
Nem sempre. Em doença de baixo risco e risco intermediário favorável, geralmente não. Em risco intermediário desfavorável e alto, a associação melhora os resultados e costuma ser recomendada.
Posso demorar para decidir?
Algumas semanas para buscar segunda opinião e organizar a decisão em geral não comprometem o resultado no câncer de próstata localizado. Mas o prazo razoável depende do seu caso — converse com seu médico.
Referências
Hamdy FC, et al. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer (ProtecT). New England Journal of Medicine, 2023.
European Association of Urology (EAU). Guidelines on Prostate Cancer.
American Urological Association (AUA) / ASTRO / SUO. Clinically Localized Prostate Cancer: Guideline.
Instituto Nacional de Câncer (INCA). Câncer de próstata.
Sociedade Brasileira de Urologia (SBU).
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Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a consulta médica. A escolha entre cirurgia e radioterapia depende de uma avaliação individual.
Dr. Rafael Viterbo — urologista e uro-oncologista, Rio de Janeiro/RJ. Av. Rio Branco 185, sala 428 — Centro.
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