Preservação dos nervos na prostatectomia robótica: o que decide a sua potência

Q: Preservar os nervos aumenta o risco de o câncer voltar?

Quando a indicação é correta, não. O estudo NeuroSAFE PROOF mostrou margens cirúrgicas positivas equivalentes entre a preservação guiada e a cirurgia padrão.

Q: A cirurgia robótica preserva melhor que a aberta?

A robótica oferece visão ampliada em 3D e instrumentos articulados, o que favorece a dissecção nesse plano milimétrico. O fator decisivo continua sendo a experiência do cirurgião e a indicação correta.

Q: Quanto tempo devo esperar antes de considerar outros tratamentos?

Em geral avalia-se o resultado funcional após 12 a 24 meses. Havendo resposta insuficiente, existem alternativas como injeções intracavernosas e prótese peniana.

Dr. Rafael Viterbo
há 4 dias
5 min de leitura

Antes de operar a próstata, quase todo homem faz a mesma pergunta — muitas vezes em voz baixa, no fim da consulta: “vou continuar tendo ereção?”. A resposta honesta não é sim nem não. Ela depende de uma decisão técnica tomada milímetro a milímetro dentro da cirurgia: quanto dos feixes neurovasculares é possível preservar sem comprometer a retirada completa do tumor.

Este texto explica como essa decisão é construída — do que a ressonância mostra antes da cirurgia ao que o patologista pode informar durante o próprio ato operatório.

Onde ficam os nervos da ereção

Os nervos responsáveis pela ereção não passam dentro da próstata: eles correm em feixes microscópicos, acompanhados de vasos, colados às laterais posteriores da glândula, entre camadas finíssimas de tecido chamadas fáscias. São estruturas de fração de milímetro, não visíveis a olho nu em uma cirurgia aberta convencional.

É exatamente aí que a visão ampliada em três dimensões da plataforma robótica faz diferença: ela permite trabalhar no plano correto entre essas fáscias, com instrumentos que não tremem e com uso mínimo de energia térmica — o calor é um inimigo silencioso desses nervos.

Preservar não é “sim ou não”: é uma escala

A ideia de que existem apenas duas opções — preservar os nervos ou não preservar — está ultrapassada. Na prática, o cirurgião escolhe um plano de dissecção, e existem graus intermediários bem definidos, descritos em sistemas de graduação usados em centros de referência.

Intrafascial: dissecção no plano mais próximo da cápsula prostática, com preservação máxima do tecido nervoso. Indicada quando o risco de o tumor ultrapassar a cápsula é muito baixo.
Interfascial: plano intermediário, o mais utilizado, com preservação parcial e boa margem de segurança oncológica.
Extrafascial: dissecção ampla, que remove os feixes junto com a peça. É a escolha quando há suspeita de extensão do tumor para fora da próstata daquele lado.

E a decisão é tomada lado a lado. É perfeitamente possível — e comum — preservar amplamente à esquerda e ser conservador à direita, porque o tumor não se distribui de forma simétrica.

O que decide o grau de preservação

A escolha não é feita na hora, por intuição. Ela é planejada com dados objetivos:

Ressonância multiparamétrica: é o exame que estima o risco de extensão extracapsular em cada lado — contato do tumor com a cápsula, abaulamento, invasão do tecido gorduroso periprostático.
Biópsia mapeada por fragmento: saber em quais fragmentos e de que lado apareceu o Gleason mais alto muda diretamente o plano cirúrgico.
PSA, toque retal e estadiamento clínico, combinados em nomogramas que calculam o risco lado-específico.
Função erétil antes da cirurgia: preservar nervos em quem já tinha disfunção erétil importante muda pouco o resultado — e esse dado precisa entrar honestamente na conversa.
Idade e comorbidades, como diabetes e doença cardiovascular, que influenciam a capacidade de recuperação dos nervos preservados.

NeuroSAFE: decidir com o patologista durante a cirurgia

Há uma limitação óbvia em todo esse planejamento: por melhor que seja a ressonância, o cirurgião só descobre se a margem ficou livre dias depois, quando o laudo definitivo fica pronto. A técnica de NeuroSAFE resolve isso com exame de congelação da superfície da peça durante o próprio ato operatório.

A lógica é elegante: preserva-se amplamente os nervos; o patologista analisa a margem em tempo real; se houver tumor na superfície, o cirurgião volta e remove o feixe daquele lado — de forma seletiva, apenas onde foi necessário.

O estudo randomizado NeuroSAFE PROOF, publicado no Lancet Oncology em 2025 com 572 homens operados no Reino Unido, mediu esse benefício. Doze meses após a cirurgia, 39% dos operados com NeuroSAFE tinham função erétil normal ou disfunção leve, contra 23% no grupo de cirurgia robótica padrão; ereções suficientes para relação foram relatadas por 32% contra 18%. E, o dado mais importante: as margens cirúrgicas positivas foram equivalentes nos dois grupos (27% e 25%), ou seja, o ganho funcional não custou segurança oncológica.

Vale a transparência: a técnica exige um patologista dedicado e disponível durante toda a cirurgia, e ainda é oferecida em poucos centros no Brasil. Mas o princípio que ela demonstra é aplicável a qualquer prostatectomia bem indicada — preservar o máximo possível, com critério objetivo, e não por hábito.

Por que preservar a qualquer custo pode custar a cura

Existe um risco real no caminho oposto ao pessimismo cirúrgico: preservar nervos em um lado onde o tumor já ultrapassou a cápsula deixa tumor para trás. Isso aparece no laudo como margem cirúrgica positiva e aumenta a chance de o PSA voltar a subir meses ou anos depois.

Quando isso acontece, o paciente frequentemente precisa de radioterapia de resgate — que, por sua vez, também afeta a função erétil. O resultado é o pior dos dois mundos: os nervos foram poupados, mas a irradiação posterior comprometeu a função assim mesmo, e a chance de cura diminuiu no caminho.

Por isso a frase que costumo repetir em consulta: a prioridade é tirar o câncer inteiro; a preservação é maximizada dentro desse limite, nunca contra ele.

O que esperar na recuperação

Mesmo com preservação bilateral impecável, a ereção não volta no dia seguinte. Os nervos sofrem um estiramento durante a dissecção — uma neuropraxia — e levam tempo para se recuperar. A melhora costuma ser progressiva ao longo de 12 a 24 meses.

Nesse intervalo, a reabilitação peniana faz diferença: uso regular de inibidores de fosfodiesterase-5, e em casos selecionados bomba de vácuo ou injeções intracavernosas, mantêm a oxigenação do tecido erétil enquanto os nervos se recuperam. A continência urinária, em geral, retorna antes da potência.

Perguntas frequentes

Dá para saber antes da cirurgia se os nervos serão preservados?

Dá para saber o plano. A ressonância, a biópsia e o estadiamento permitem definir a intenção para cada lado, e essa conversa deve acontecer antes da internação. O que pode mudar é um achado intraoperatório de tumor aderido — e é isso que precisa estar combinado de antemão.

Preservar os nervos aumenta o risco de o câncer voltar?

Quando a indicação é correta, não. Os dados do NeuroSAFE PROOF mostraram margens positivas equivalentes entre preservação guiada e cirurgia padrão. O risco existe quando se preserva em um lado com extensão extracapsular evidente.

A cirurgia robótica preserva melhor que a aberta?

A robótica oferece visão ampliada em 3D, instrumentos articulados e menos sangramento no campo, o que favorece a dissecção nesse plano milimétrico. O fator decisivo, porém, continua sendo a experiência do cirurgião e a indicação correta.

Se só um lado for preservado, ainda tenho chance de ereção?

Sim. A preservação unilateral produz resultados intermediários — inferiores à bilateral, superiores à ressecção ampla dos dois lados — e responde melhor quando associada à reabilitação peniana precoce.

Quanto tempo devo esperar antes de considerar outros tratamentos?

Em geral, avalia-se o resultado funcional após 12 a 24 meses. Se a resposta aos medicamentos orais for insuficiente nesse período, existem alternativas eficazes, incluindo injeções intracavernosas e a prótese peniana.

Referências

Bianchi R. et al. Effect of NeuroSAFE-guided RARP versus standard RARP on erectile function and urinary continence (NeuroSAFE PROOF): randomised phase 3 trial. The Lancet Oncology, 2025.
EAU–EANM–ESTRO–ESUR–ISUP–SIOG Guidelines on Prostate Cancer, edição 2025.
Tewari A. et al. Graded nerve sparing in radical prostatectomy — sistema de graduação por planos fasciais.
Ressonância multiparamétrica no estadiamento local do câncer de próstata: fatores preditivos de extensão extracapsular. Cancers, 2022.